Этиопатогенез сахарного диабета 2 типа

Причины диабета 2 типа

МИНЗДРАВ РФ: «Выбросьте глюкометр и тест-полоски. Больше никакого Метформина, Диабетона, Сиофора, Глюкофажа и Янувии! Лечите его этим. »

У здорового человека гормон инсулин открывает "двери" в стенках клеток, пропуская через них глюкозу из кровотока, столь необходимую для получения организмом энергии.

Оглавление:

У больного диабетом 2 типа клетки оказывают сопротивление воздействию на них инсулина. Отторжение инсулина клетками не позволяет глюкозе проникать в них в нужном количестве.

Патогенез (причины) сахарного диабета 2 типа

Характерная причина диабета 2 типа — невосприимчивость к инсулину, объясняется, главным образом, тучностью человека, которая затрудняет проход глюкозы в клетки, так как они уже заполнены жиром. Первоначально клетки поджелудочной железы имеют способность преодолеть такое сопротивление, вырабатывая больше инсулина. Но со временем они уже не в состоянии производить столько инсулина, сколько нужно. При диабете, даже повышенный вследствие компенсаторной реакции организма, уровень инсулина не в состоянии открыть "двери" клеток, в результате чего глюкоза начинает скапливаться в крови. Избыточный вес также усиливает риск этиологии диабета 2 типа, высокое артериальное давление и сердечные болезни также могут быть причинами.

У подавляющего числа диабетиков наблюдается диабет 2 типа, в основном, причиной является избыточный вес или возраст больного больше сорока лет. Малоподвижный образ жизни, гиподинамия также могут быть одним из патогенезов сахарного диабета 2 типа. Регулярные физически упражнения помогают избежать большего риска этого заболевания.

Аптеки в очередной раз хотят нажиться на диабетиках. Есть толковый современный европейский препарат, но о нём помалкивают. Это.

Этиология сахарного диабета 2 типа

В этиологии диабета 2 типа есть также важнейший генетический компонент. Чем больше родственников человека страдали этой болезнью, тем выше у него предрасположенность к этому заболеванию. Но, несмотря на сильное генетическое влияние, патогенеза диабета 2 типа можно избежать, поддерживая здоровый, нормальный вес.

У некоторых женщин, обычно не страдающих сахарным диабетом, во время беременности увеличивается уровень содержания сахара в крови. Такая форма заболевания называется гестационный диабет.

Таким образом, можно выделить следующие факторы риска для патогенеза диабета 2 типа:

  • наследственность,
  • тучность,
  • ослабленная глюкозная толерантность (индивидуальная особенность организма, которую можно выявить в ходе орального теста на толерантность к глюкозе),
  • заболевание сахарным диабетом во время беременности, так называемый гестационный диабет, а также рождение крупного ребенка (от 3,6 кг и более).

Я страдал сахарным диабетом 31 год. Сейчас здоров. Но, эти капсулы недоступны простым людям, их не хотят продавать аптеки, это им не выгодно.

Отзывы и комментарии

Отзывов и комментариев пока нет! Пожалуйста, высказывайте свое мнение или что-нибудь уточняйте и добавляйте!

Оставить отзыв или комментарий

Препараты от диабета

Если его выпустят на российский аптечный рынок, то аптекари недосчитаются миллиардов рублей!

ДИА-НОВОСТИ

Хочу всё знать!

О Диабете
Типы и виды
Питание
Лечение
Профилактика
Заболевания

ВНИМАНИЕ! ИНФОРМАЦИЯ, ОПУБЛИКОВАННАЯ НА САЙТЕ, НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКОМЕНДАЦИЕЙ К ПРИМЕНЕНИЮ. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник

Источник: http://www.saharniy-diabet.com/patogenez-prichiny-saharnodo-diabeta-2-tipa

Патогенез и этиология сахарного диабета 1 и 2 типа

Диабет относится к категории эндокринных заболеваний, возникающих из-за относительного или абсолютного дефицита гормона инсулина. Гипергликемия (устойчивый подъем содержания глюкозы в крови) может развиться в результате нарушения связи инсулина с клетками организма.

Для болезни характерно хроническое течение и нарушение всех видов обмена:

Интересно, что СД поражает не только человека, но и некоторых животных, например, кошки тоже страдают от этого недуга.

Заболевание можно заподозрить по наиболее ярким его симптомам полиурии (потеря жидкости с мочой) и полидипсии (неутолимая жажда). Впервые термин «диабет» был применен во II веке до нашей эры Деметриосом из Апамании. Слово в переводе с греческого языка означает «проникающий сквозь».

Таким было представление о сахарном диабете: человек постоянно теряет жидкость, а затем, как насос непрерывно ее восполняет. Это является основным симптомом заболевания.

Высокая концентрация глюкозы

Томас Уиллис в 1675 г. показал, что при повышенном выделении мочи (полиурии) жидкость может иметь сладость, а может быть совсем «безвкусной». Безвкусным в те времена называли несахарный диабет.

Это заболевание вызвано или патологическими нарушениями почек (нефрогенный СД) или болезнью гипофиза (нейрогипофиза) и проявляется нарушением биологического действия или секреции антидиуретического гормона.

Другой ученый Мэтью Добсон доказал миру, что сладость в моче и крови больного сахарным диабетом обусловлена высокой концентрацией глюкозы в кровяном русле. Древние индийцы подметили, что моча диабетика своей сладостью привлекает муравьев и дали заболеванию название «болезнь сладкой мочи».

Японские, китайские и корейские аналоги этого словосочетания основаны на том же буквенном сочетании и означают то же самое. Когда люди научились измерять концентрацию сахара не только в моче, но и в кровотоке, они сразу выяснили, что в первую очередь сахар повышается в крови. И лишь тогда, когда его уровень в крови превышает допустимый для почек порог (около 9 ммоль/л), сахар проявляется и в моче.

Идею, лежащую в основе СД, опять пришлось менять, ведь оказалось, что механизм задержания почками сахара не нарушен. Отсюда вывод: не существует такого понятия, как «недержания сахара».

Тем не менее, парадигма старая осталась закрепленной за новым патологическим состоянием, носящим название «почечный СД». Главной причиной этой болезни на самом деле являлось снижение почечного порога для сахара в крови. В результате чего, при нормальной концентрации глюкозы в крови наблюдалось его появление в моче.

Другими словами, как и при несахарном диабете, старая концепция оказалась востребованной, но не для сахарного диабета, а для совершенно иного заболевания.

Таким образом, от теории недержания сахара отказались в пользу другой концепции – высокая концентрация сахара в крови.

Это положение и является сегодня основным идеологическим инструментом постановки диагноза и оценки результативности проводимого лечения. При этом современное понятие о диабете не обрывается только на факте высокого сахара в кровотоке.

Можно даже с уверенностью утверждать, что теорией «высокий уровень сахара в крови» завершается история научных гипотез данного заболевания, которая сводятся к представлениям о содержании сахара в жидкостях.

Дефицит инсулина

Теперь разговор пойдет о гормональной истории научных утверждений о сахарном диабете. Прежде чем ученые выяснили, что к развитию недуга приводит недостаток инсулина в организме, они сделали несколько больших открытий.

Оскар Минковски и Джозеф фон Меринг в 1889 году представили науке доказательства того, что после того, как собаке удалили поджелудочную железу, у животного в полной мере проявились признаки СД. Другими словами этиология заболевания напрямую зависит от функциональности этого органа.

Другой ученый Эдвард Альберт Шарпей в 1910 году выдвинул гипотезу, что патогенез сахарного диабета кроется в дефиците химического вещества, которое вырабатывают островки Лангерганса, находящиеся в поджелудочной железе. Ученый дал этому веществу название – инсулин, от латинского «insula», что в переводе означает «остров».

Это предположение и эндокринная сущность поджелудочной железы в 1921 году были подтверждены другими двумя учеными Чарльзом Гербертом Бестом и Фредериком Грант Бантингоми.

Терминология сегодня

Современный термин «сахарный диабет 1 типа» соединяет в себе два разных понятия, существовавших ранее:

Под выражением «сахарный диабет 2 типа» тоже кроется несколько устаревших терминов:

  1. инсулиннезависимый СД;
  2. болезнь,связанная с ожирением;
  3. СД взрослых.

В международных стандартах используют только терминологию «1-й тип» и «2-й тип». В некоторых источниках можно встретить понятие «СД 3-го типа», под которым подразумевается:

  • гестационный диабет беременных;
  • «двойнойСД» (инсулинрезистентный СД 1-го типа);
  • СД 2 типа, который развился до необходимости в инсулиновых инъекциях;
  • «СД 1,5 типа», LADA (аутоиммунный латентный СД у взрослых).

Классификация заболевания

СД 1 типа по причинам возникновения делится на идиоматический и аутоиммунный. Этиология СД 2 типа кроется в экологических причинах. Другие формы заболевания могут возникнуть в следствие:

  1. Генетического дефекта в работе инсулина.
  2. Генетической патологии функции бета-клеток.
  3. Эндокринопатии.
  4. Заболевания эндокринной области поджелудочной железы.
  5. Болезнь, спровоцирована инфекциями.
  6. Недуг вызван применением лекарственных препаратов.
  7. Редкие формы иммунноопосредованногоСД.
  8. Наследственные синдромы, которые сочетаются с сахарным диабетом.

Этиология гестанционного диабета, классификация по осложнениям:

Формулировка диагноза

При написании диагноза врач на первое место ставит тип СД. При инсулиннезависимом диабете в карточке больного указывается чувствительность пациента к сахароснижающим пероральным средствам (есть резистентность или нет).

Вторую позицию занимает состояние углеводного обмена, а за ним идет перечисление осложнений заболевания, которые присутствуют у данного больного.

Патогенез

Патогенез сахарного диабета выделяется двумя основными моментами:

  1. Дефицит выработки инсулина клеткамиподжелудочной железы.
  2. Патология взаимодействиягормона с клетками организма. Инсулинорезистентность является следствием измененной структуры или снижения численности характерных для инсулина рецепторов, нарушения внутриклеточных механизмов поступления сигнала от рецепторов к клеточным органеллам, изменения структуры передачи клетки или самого инсулина.

Для СД 1 типа характерен первый вид нарушений.

Патогенез развития этого заболевания заключается в массовом разрушении бета-клеток поджелудочной железы (островки Лангерганса). В результате этого возникает критическое снижение содержания инсулина в крови.

Обратите внимание! Гибель большого количества клеток поджелудочной железы может возникнуть и по причине стрессовых состояний, вирусных инфекций, аутоиммунных заболеваний, при которых клетками иммунной системы организма начинается выработка антител против бета-клеток.

Такой тип диабета характерен для молодых людей до 40 лет и детей.

Инсулиннезависимому диабету присущи нарушения, прописанные во 2-м пункте выше. При данной форме заболевания инсулин вырабатывается в достаточных количествах, иногда даже в повышенных.

Однако возникает инсулинорезистентность (нарушение взаимодействия клеток организма с инсулином), основной причиной которой является дисфункция мембранных рецепторов для инсулина при избыточном весе (ожирении).

Ожирение является основным фактором риска развития СД 2 типа. Рецепторы из-за изменения их количества и структуры теряют способность взаимодействовать с инсулином.

При некоторых видах инсулиннезависимого СД может претерпевать патологические изменения структура самого гормона. Помимо ожирения существуют и другие факторы риска этого заболевания:

  • вредныепривычки;
  • хроническое переедание;
  • пожилой возраст;
  • малоподвижныйобраз жизни;
  • артериальнаягипертензия.

Можно сказать, что этот тип СД зачастую поражает людей после 40 лет. Но существует и наследственная предрасположенность к данному заболеванию. Если у ребенка болен один из родственников, вероятность того, что малыш унаследует СД 1 типа, близка к 10%, а инсулиннезависимый СД может проявиться в 80% случаях.

Важно! Невзирая на механизм развития болезни, у всех диабетических типов наблюдается стойкое повышение концентрации сахара в крови и нарушение обмена веществ в тканях, которые становятся неспособными захватывать глюкозу из кровотока.

Такая патология приводит к высокому катаболизму белков и жиров с развитием кетоацидоза.

В результате высокого уровня сахара в крови происходит повышение осмотического давления, итогом которого является большая потеря жидкости и электролитов (полиурия). Устойчивое повышение концентрации сахара в крови негативно сказывается на состоянии многих тканей и органов, что, в конце концов, приводит к развитию серьезных осложнений заболевания:

  • диабетическая стопа;
  • нефропатия;
  • ретинопатия;
  • полинейропатия;
  • макро- и микроангиопатия;
  • диабетическая кома.

У диабетиков наблюдается тяжелое течение инфекционных болезней и снижение реактивности иммунитета.

Клинические симптомы СД

Клиническая картина заболевания выражается двумя группами симптомов – основными и второстепенными.

Основные симптомы

Полиурия

Состояние характеризуется большими объемами выделяемой мочи. Патогенез этого явления заключается в повышении осмотического давления жидкости из-за растворенного в ней сахара (в норме сахара в моче быть не должно).

Полидипсия

Пациента мучает постоянная жажда, которая вызвана большими потерями жидкости и повышением осмотического давления в кровяном русле.

Полифагия

Постоянный неуемный голод. Данный симптом возникает в результате нарушения метаболизма, а точнее, неспособностью клеток захватывать и расщеплять глюкозу в отсутствие гормона инсулина.

Потеря веса

Это проявление наиболее характерно для инсулинозависимого СД. Причем потеря веса происходит на фоне повышения аппетита больного.

Похудание, а в некоторых случаях и истощение объясняется повышенным катаболизмом жиров и белков из-за исключения глюкозы из энергетического обмена в клетках.

Основные симптомы инсулинозависимого СД развиваются остро. Обычно пациенты могут с точностью назвать период или дату их возникновения.

Второстепенные симптомы

К ним относятся малоспецифичные клинические проявления развивающиеся медленно и долго. Эти симптомы характерны для обоих типов сахарного диабета:

  • сухость во рту;
  • головнаяболь;
  • нарушениезрения;
  • зуд слизистых оболочек (вагинальный зуд);
  • зуд кожных покровов;
  • общая мышечная слабость;
  • трудно поддающиеся лечению воспалительные поражения кожи;
  • при инсулинозависимом диабете наличие ацетона в моче.

Инсулинозависимый СД (1 тип)

Патогенез данного заболевания кроется в недостаточной выработке инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Бета-клетки отказываются выполнять свою функцию вследствие их разрушения или влияния какого-либо патогенного фактора:

На СД 1 типа приходится 1-15% всех случаев сахарного диабета, и чаще всего болезнь развивается в детском или юношеском возрасте. Симптомы этого заболевания быстро прогрессируют и приводят к различным тяжелым осложнениям:

  • кетоацидоз;
  • кома, которая нередко заканчивается смертью пациента.

Инсулиннезависимый СД (2 тип)

Это заболевание возникает в результате снижения чувствительности тканей организма к гормону инсулину, хотя он на первых стадиях СД вырабатывается в повышенных и даже избыточных количествах.

Сбалансированная диета и избавление от лишних килограммов иногда помогают привести в норму углеводный обмен и снизить выработку глюкозы печенью. Но по мере продолжительности заболевания секреция инсулина, происходящая в бета-клетках, снижается и наступает необходимость в инсулинотерапии.

На СД 2 типа приходится 85-90% всех случаев заболеваний диабетом, и чаще всего болезнь развивается у пациентов старше 40 лет и в большинстве случаев связана с ожирением. Болезнь протекает медленно и характеризуется вторичными симптомами. Диабетический кетоацидоз при инсулиннезависимом диабете развивается крайне редко.

Зато, со временем появляются другие патологии:

Источник: http://diabethelp.org/bolezn/etiologiya-saharnogo-diabeta.html

Патогенез сахарного диабета

Сахарный диабет – это патологическое состояние, при котором развивается относительная или абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к таким явлениям, как гипрегликемия и глюкозурия. Сопровождается заболевание выраженными нарушениями обменных процессов, и часто возникающим развитием осложнений. Для правильного лечения данной болезни важно понимание причин ее появления, а также механизмов развития. Поэтому, если поставлен такой диагноз, как сахарный диабет этиология патогенез клиника лечение связаны между собой.

Роль поджелудочной железы в обмене глюкозы

Этиология и патогенез сахарного диабета можно лучше понять, если рассмотреть особенности углеводного обмена в организме человека, и то, какую роль играют в нем активные вещества, выделяемые поджелудочной железой.

Панкреас, или поджелудочная железа, представляет собой орган, имеющий экзокринную и эндокринную активность. Такое название она получила благодаря тому, что располагается позади желудка. Через ПЖ проходит множество сосудов и нервов.

Эндокринная часть органа представлена островками Лангерганса, которые составляют у нормального человека от 1 до 3% всей ткани. Островки имеют несколько разновидностей клеток, из них альфа-клетки, продуцирующие глюкагон, и бета-клетки, производящие инсулин.

В 20-х годах прошлого века учеными был выделен инсулин, и это стало большим прорывом в лечении диабета, так как до этого такие пациенты просто погибали. Было выявлено, что активное вещество в виде инсулина под воздействием биохимических процессов возникает их своего предшественника – проинсулина, методом отщепления от него C-пептида. В кровь в итоге поступает одинаковое количество обоих веществ. Это послужило основой для лабораторного определения C-пептида как показателя способности продукции инсулина бета-клетками.

Не так давно ученые определили, что C-пептид также обладает определенной степенью активности и участвует в следующих процессах:

• Снижение гликолизированного гемоглобина.

• Стимуляция усвоения глюкозы мышечной тканью.

• Снижение инсулинорезистентности, и за счет этого усиление эффектов инсулина.

• Уменьшение степень вероятности развития нейропатии.

• Улучшает фильтрационную работу почек и укрепляет сетчатку глаза.

Для организма в норме необходимо выделение около 50 ЕД инсулина в сутки. Панкреас имеет при нормальном состоянии органа от 150 до 250 ЕД. Выделенный инсулин поступает в гепатоциты по системе воротной вены. Там он подвергается частичной инактивации при участии фермента инсулиназы. Оставшаяся активная часть вещества связывается с белками, и в определенном количестве остается в несвязанном виде. Пропорции связанного и свободного инсулина регулируются в зависимости от количества сахара в крови. Свободный инсулин в норме интенсивно образуется при гипергликемии.

Кроме печени, инсулин распадается в почках, жировой ткани, мышцах и в плаценте. Образование этого гормона в норме зависит от уровня глюкозы, например, при избытке сладкого в употребляемой пище вызывает усиленную работу инсулинпродуцирующих клеток. Снижение и увеличение инсулина в крови может вызываться и другими факторами и гормональными веществами, но основная регуляция зависит от поступления сахаров с пищей.

Как действует инсулин

При таком заболевании, как сахарный диабет этиология патогенез заключаются в определенных факторах, способствующих нарушению выработки инсулина, или отсутствие ответа периферических тканей на его действие.

На клетках некоторых тканей находятся особого вида рецепторы, через которые осуществляется перенос глюкозы. Инсулин присоединяется к ним и ускоряет процесс усвоения враз.

Этиология и патогенез сахарного диабета

Сахарный диабет, согласно классификации делится на 1 и 2 тип (инсулинозависимый и инсулиннезависимый). Выделяют также и прочие виды заболевания – гестационный (при беременности), некоторые специфические состояния, генетические дефекты, обусловливающие нарушение сахарного обмена. Отмечается отдельно диабет, развивающийся в результате прочих эндокринных патологий (тиреотоксикоз, синдром Кушинга и др.), заболевание в результате воздействия фармакологических и химических веществ, некоторые синдромы, которые могут сопровождаться сахарным диабетом (Дауна, Фридрейха и др).

Основными являются первые два типа заболевания, каждый из которых имеет свои особенности развития и причины возникновения.

Этиология сахарного диабета 1 типа

Инсулинозависимый сахарный диабет считается аутоиммунным заболеванием, при котором происходит поражение бета-клеток, находящихся в панкреас. Их основной функцией является продукция инсулина. При СД 1 типа происходит снижение или прекращение его выработки и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности. Отмечается у лиц молодого возраста с быстрым развитием клинической симптоматики.

Развитие этого варианта заболевания связывают с наследственной предрасположенностью. Тем не менее, подтверждение этому проявляется только у третьей части больных. При этом выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе, бета-клеткам, или непосредственно к инсулину. И это является основным доказательством аутоиммунного процесса.

Высокая вероятность проявления болезни существует при наличии других аутоиммунных патологий, как связанных с эндокринными органами (болезнь Аддисона, аутоиммунный тиреоидит), так и прочих (болезнь Крона, ревматизм, витилиго).

Патогенез сахарного диабета 1 типа

При наличии предрасположенности к такому виду заболевания после появления ситуации, которая запускает процесс, происходит развитие СД 1 типа. Такими механизмами являются:

• вирусная, бактериальная или грибковая инфекция;

• нарушение режима и качества принимаемой пищи;

• интоксикация неинфекционного происхождения (в том числе при использовании некоторых лекарственных средств);

Под воздействием пускового механизма начинают интенсивно вырабатываться антитела, в начальной стадии выработка инсулина сохраняется в пределах нормы. При таком заболевании, как сахарный диабет 1 типа патогенез характеризуется началом массированного уничтожения бета-клеток вследсие агрессивного влияния собственных антител организма больного. Но даже в этом случае еще какое-то время уровень глюкозы в крови не меняется. Усиление аутоиммунной реакции обусловлено еще и тем, что при воздействии диабетогенных факторов происходит увеличение количества свободных радикалов. Они приводят усилению процесса поражения бета-клеток.

Клинические проявления, которые обусловливает патогенез основных симптомов сахарного диабета, начинают развиваться при условии гибели около 80-90% инсулинпродуцирующих клеток. Таким больным для предотвращения развития гипергликемии, кетоацидоза и смертельного исхода жизненно необходимым является введение инсулина.

Сахарный диабет 2 типа этиология

Инсулиннезависимая форма диабета определяется нарушениями метаболизма с развитием нечувствительности тканевых рецепторов к инсулину и изменению в той или иной степени работы бета-клеток. Выявляется преимущественно у людей среднего и старческого возраста, нарастание симптоматики происходит медленнее, чем при инсулинозависимом типе болезни.

Этиология сахарного диабета 2 типа заключается в том, что на фоне наследственной склонности к развитию и под влиянием нарушения приема пищи, переедания, повышения массы тела, стрессовой ситуации, а также в результате нарушения питания в утробе матери и в первый год после рождения развивается нарушение обмена глюкозы.

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Современные данные говорят о том, что патогенез сахарного диабета второго типа заключается в повышении резистентности к действию инсулина в периферических тканях, что чаще всего бывает при ожирении по абдоминальному типу и нарушении работы клеток ПЖ, продуцирующих инсулин. При обнаружении такого заболевания, как сахарный диабет у детей патогенез и причины такого заболевании ничем не отличается от таковых у взрослых. Особенностью болезни в детском возрасте является то, что у них преимущественно развивается диабет 1 типа, и протекает гораздо тяжелее, чем у пациентов зрелых лет.

Резистентность к инсулину бывает печеночная и периферическая. При переходе на заместительную терапию происходит снижение продукции глюкозы в печени, но при этом такое лечение никоим образом не действует на чувствительность к инсулину со стороны периферических тканей.

Для улучшения состояния при такой форме диабета в начальной стадии бывает достаточным снижение веса, увеличение физической активности, соблюдение низкоуглеводной и низкокалорийной диеты. В дальнейшем применяются сахароснижающие препараты различного механизма действия, а при необходимости и инсулин.

Похожие записи:

Добавить комментарий Отменить ответ

Все материалы предоставленные на сайте носят ознакомительный характер. Консультация с лечащим врачом обязательна!

Источник: http://opecheni.com/diabet/patogenez-saharnogo-diabeta.html

Сахарный диабет типа 2 (патогенез и лечение)

Опубликовано в журнале:

CONSILIUM-MEDICUM »» Том 2/N 5/2000

И.Ю. Демидова, И.В. Глинкина, А.Н. Перфилова

Кафедра эндокринологии (зав. — акад. РАМН, проф. И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова

Сахарный диабет (СД) типа 2 был и остается важнейшей медико-социальной проблемой нашего времени, что обусловлено его широкой распространенностью, а также преждевременной инвалидизацией и смертью больных, страдающих данным заболеванием.

Хорошо известно, что преждевременная инвалидизация и смертность больных СД типа 2 в первую очередь связана с его макроваскулярными осложнениями, а именно с теми или иными проявлениями атеросклероза (ИБС, острый инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей и пр.).

Многочисленные исследования выявили прямую зависимость между степенью компенсации углеводного обмена, сроками возникновения и темпами прогрессирования макро- и микроваскулярных осложнений СД типа 2. В связи с этим достижение компенсации углеводного обмена является важнейшим звеном в комплексе мероприятий, направленных на предотвращение развития или замедление темпов прогрессирования поздних осложнений данного заболевания.

СД типа 2 — гетерогенное заболевание. Обязательным условием его успешной терапии является воздействие на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

В настоящее время ключевыми звеньями патогенеза СД типа 2 считают инсулинорезистентность (ИР), нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью, а также наследственную предрасположенность и особенности образа жизни и питания, ведущие к ожирению.

Роль наследственности в развитии СД типа 2 не вызывает сомнения. Многолетние исследования показали, что у монозиготных близнецов конкордантность для СД типа 2 приближается к 100%. Гиподинамия и избыточное питание приводят к развитию ожирения, усугубляя тем самым генетически детерминированную ИР и способствуя реализации генетических дефектов, которые непосредственно ответственны за развитие СД типа 2.

Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное, абдоминальное), играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней метаболических расстройств, так и СД типа 2. Это обусловлено особенностями висцеральных адипоцитов, которые характеризуются сниженной чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов. В связи с этим в висцеральной жировой ткани активизируется процесс липолиза, что в свою очередь приводит к поступлению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальную циркуляцию, а затем — в системный кровоток. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что, с одной стороны, способствует системной гиперинсулинемии, а с другой — усугубляет ИР гепатоцитов и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз. Последнее обстоятельство обусловливает повышенную продукцию глюкозы печенью. Высокая концентрация СЖК в периферическом кровотоке усугубляет ИР скелетных мышц и препятствует утилизации глюкозы миоцитами, что приводит к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии. Таким образом, формируется порочный круг: увеличение концентрации СЖК ведет к еще большей ИР на уровне жировой, мышечной и печеночной ткани, гиперинсулинемии, активации липолиза и еще большему нарастанию концентрации СЖК. Гиподинамия также усугубляет имеющуюся ИР, так как транслокация транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечной ткани в состоянии покоя резко снижена.

Инсулинорезистентность, обычно имеющая место при СД типа 2, представляет собой состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. В настоящее время ИР в большей степени связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном уровне, в частности со значительным снижением мембранной концентрации специфических транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4, ГЛЮТ-2, ГЛЮТ-1).

Одними из важнейших последствий ИР являются дислипопротеинемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия и гипергликемия, которые в настоящее время рассматриваются как главные факторы риска развития атеросклероза.

Нарушение секреции инсулина у больных СД типа 2 обычно выявляется уже к моменту манифестации заболевания. Так, у больных снижена первая фаза секреции инсулина при внутривенной нагрузке глюкозой, отсрочен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний секреции инсулина. Возможно, что на раннем этапе нарушения толерантности к глюкозе ведущая роль в изменении секреции инсулина принадлежит повышению концентрации СЖК (феномен липотоксичности). В дальнейшем усугубление нарушения секреции инсулина и развитие с течением времени его относительного дефицита происходит под воздействием гипергликемии (феномен глюкозотоксичности). К тому же компенсаторные возможности b-клеток у лиц с ИР нередко ограничены в связи с генетическим дефектом глюкокиназы и/или транспортера глюкозы ГЛЮТ-2, ответственных за секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Следовательно, достижение и поддержание нормогликемии будет не только замедлять темпы развития поздних осложнений СД типа 2, но и в некоторой степени препятствовать нарушению секреции инсулина.

Хроническая повышенная продукция глюкозы печенью является ранним звеном в патогенезе СД типа 2, приводящим, в частности, к гипергликемии натощак. Избыточный приток свободных жирных кислот (СЖК) в печень при липолизе висцерального жира стимулирует ГНГ за счет увеличения продукции ацетил-СоА, подавления активности гликогенсинтазы, а также избыточного образования лактата. Кроме того, избыток СЖК ингибируют захват и интернализацию инсулина гепатоцитами, что усугубляет ИР гепатоцитов со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, суммируя изложенное, в настоящее время патогенез СД типа 2 можно представить в виде схемы (рис. 1).

Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Вероятнее всего это обусловлено значительной гетерогенностью СД типа 2, что затрудняет подбор оптимального с патогенетической точки зрения лечения в каждом конкретном случае.

Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Прежде всего больные должны быть обучены принципам терапии СД типа 2, соблюдать низкокалорийную диету, по возможности расширять физическую нагрузку и иметь средства самоконтроля для гибкой коррекции сахароснижающих средств.

Однако в большинстве случаев, несмотря на строгое соблюдение диеты, для обеспечения компенсации заболевания, требуется назначение медикаментозной сахароснижающей терапии.

В настоящее время в лечении больных СД типа 2 используются ингибиторы a-глюкозидаз, метформин, средства, стимулирующие секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины, производные бензойной кислоты), инсулин.

Ингибиторы a-глюкозидаз представляют собой псевдотетрасахариды (акарбоза) и псевдомоносахариды (миглитол). Механизм действия данных препаратов заключается в следующем: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии и облегчает достижение компенсации углеводного обмена. В виде монотерапии ингибиторы a-глюкозидаз наиболее эффективны при нормальной гликемии натощак и незначительной посталиментарной гипергликемии, а также в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Основным побочным эффектом ингибиторов a-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.

Производные сульфонилмочевины (ПСМ) являются обязательным звеном в комплексной терапии СД типа 2, так как с течением времени нарушение секреции инсулина b-клетками и его относительный дефицит наблюдается практически у всех больных СД типа 2.

Механизм действия ПСМ связан со способностью последних стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы обладают способностью связываться со специфическими рецепторами на поверхности мембран b-клеток. Указанное связывание приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.

В настоящее время в терапии больных СД типа 2 в основном применяются ПСМ второй генерации. По сравнению с ПСМ первой генерации они оказывают враз более выраженный сахароснижающий эффект, что позволяет использовать их в малых дозах.

Начинать терапию ПСМ второй генерации следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц пожилого и старческого возраста.

Глибенкламид обладает выраженным сахароснижающим эффектом, в связи с чем назначение его на ранних стадиях заболевания может привести к гипогликемическим состояниям. Микронизированные формы глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) обладают высокой биодоступностью и низким риском развития гипогликемических состояний.

Глипизид также оказывает достаточно выраженный сахароснижающий эффект. При этом данный препарат представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций. Указанное преимущество глипизида обусловлено отсутствием кумулятивного эффекта, поскольку образующиеся при его инактивации в печени метаболиты не обладают гипогликемизирующим действием. В настоящее время применяется новая пролонгированная ГИТС форма глипизида — глибенез ретард (глюкотрол XL) (GITS — гастроинтестинальная терапевтическая форма), которая обеспечивает оптимальное содержание препарата в крови при однократном приеме.

Гликвидон является сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек. Около 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% — через почки. Многоцентровое изучение действия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного применения у лиц с нарушением ее функции.

Гликлазид помимо сахароснижающего эффекта оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД типа 2. Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью снижать степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной дезагрегации, и вязкость крови.

Глимепирид — новый ПСМ, в отличие от всех вышеперечисленных препаратов, связывается с другим рецептором на мембране b-клетки. Указанное качество препарата проявляется в виде особенности его фармакокинетики и фармакодинамики. Так, при однократном применении глимепирида поддерживается его постоянная концентрация в крови, необходимая для обеспечения сахароснижающего эффекта в течение 24 ч. Особенности ассоциации глимепирида с рецептором способствуют быстрому наступлению сахароснижающего действия, а диссоциация с тем же рецептором — практически исключает риск гипогликемических состояний.

Побочные эффекты при применении ПСМ, как правило, наблюдаются в исключительных случаях и проявляются диспепсическими расстройствами, ощущениями металлического вкуса во рту, аллергическими реакциями, лейко- и тромбоцитопенией, агранулоцитозом. Перечисленные нежелательные последствия применения этих препаратов требуют снижения дозы или их полной отмены и практически не наблюдаются при использовании ПСМ второй генерации.

Противопоказанием для назначения ПСМ являются СД типа 1 и все его острые осложнения, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острого инфекционного заболевания, обширные или полостные операции, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена, острые макроваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена).

Бигуаниды начали применяться в лечении больных СД типа 2 в те же годы, что и ПСМ. Однако в связи с частыми случаями возникновения лактацидоза при приеме фенформина и буформина производные гуанидина практически были исключены из терапии больных СД типа 2. Единственным препаратом, разрешенным к применению во многих странах, оставался метформин.

Анализ результатов лечения больных СД типа 2 в последнее десятилетие во всем мире показал, что назначение одних лишь ПСМ, как правило, недостаточно для достижения компенсации СД типа 2. Учитывая данное обстоятельство, в терапии больных СД типа 2 в последние годы вновь стал широко применяться метформин. Данному обстоятельству во многом способствовало приобретение новых знаний о механизме действия данного препарата. В частности, исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год, что в десятки раз ниже риска развития тяжелых гипогликемических состояний при терапии ПСМ или инсулином. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.

Механизм действия метформина коренным образом отличается от такового ПСМ, в связи с чем может успешно применяться как в виде монотерапии СД типа 2, так и в комбинации с последними и инсулином. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять ГНГ, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД типа 2 ИР. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами. Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что чрезвычайно важно при СД типа 2. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД типа 2.

Показаниями к применению метформина являются невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД типа 2 (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии. Комбинация метформина и ПСМ способствует достижению лучших результатов лечения СД типа 2. Улучшение контроля СД при сочетании метформина и ПСМ обусловлено разнообразным типом воздействия этих лекарственных препаратов на патогенетические звенья СД типа 2. Назначение метформина больным СД типа 2, получающим инсулинотерапию, препятствует увеличению массы тела.

Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500 мг. При необходимости через неделю от начала терапии при условии отсутствия побочных эффектов доза препарата может быть увеличена. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Принимают препарат вместе с едой.

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить лактацидоз, диарею и другие диспепсические явления, металлический вкус во рту, редко тошноту и анорексию, которые обычно быстро исчезают при снижении дозы. Упорная диарея является показанием для отмены метформина.

При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте витаминов В12 и фолиевой кислоты, а при необходимости в индивидуальном порядке решать вопрос о дополнительном назначении перечисленных витаминов.

Учитывая способность метформина усиливать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике в сочетании с подавлением ГНГ в печени, следует контролировать содержание лактата в крови не реже 2 раз в году. При появлении жалоб со стороны больного на мышечные боли следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании содержания в крови последнего или креатинина лечение метформином следует прекратить.

Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушение функции почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), поскольку препарат практически не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, а также гипоксические состояния любой природы (недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия, инфекции), злоупотребление алкоголем, беременность, лактация и указание на наличие лактацидоза в анамнезе.

В случае невозможности достижения компенсации СД на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) рекомендуется перевод больных на комбинированную терапию ПСМ и/или метформином и инсулином, либо на монотерапию инсулином. По длительности применения и виду инсулинотерапию можно классифицировать следующим образом.

Временная краткосрочная инсулинотерапия обычно назначается при стрессовых ситуациях (ОИМ, ОНМК, операции, травмы, инфекции, воспалительные процессы и пр.) в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды. При выздоровлении и сохранении собственной секреции инсулина больной вновь переводится на обычную для него сахароснижающую терапию.

Повседневная сахароснижающая терапия в подавляющем большинстве случаев в этот период отменяется. Назначается инсулин короткого действия под контролем гликемии и пролонгированный инсулин перед сном. Количество инъекций инсулина зависит от уровня гликемии и состояния больного.

Временная долгосрочная инсулинотерапия назначается в следующих ситуациях:

  • Для ликвидации состояния глюкозотоксичности до восстановления функции b-клеток.
  • Наличие временных противопоказаний к приему ПССП (гепатит, беременность и пр.)
  • Длительные воспалительные процессы (синдром диабетической стопы, обострение хронических заболеваний).

При наличии противопоказаний к приему ПССП повседневную сахароснижающую терапию отменяют, при отсутствии таковых ее можно сохранить. При наличии противопоказаний к приему ПССП перед завтраком и перед сном назначают пролонгированный инсулин. В случае постпрандиальной гипергликемии при данном лечении перед едой назначают инсулин короткого действия. При отсутствии противопоказаний к приему ПССП получаемые сахароснижающие препараты не отменяют, а перед сном и при необходимости перед завтраком назначают пролонгированный инсулин. По ликвидации глюкозотоксичности или выздоровлении больного переводят на обычную сахароснижающую терапию.

Постоянная инсулинотерапия назначается в следующих случаях:

  • при истощении b-клеток и снижении как базальной, так и стимулированной секреции собственного инсулина (С-пептид базальный < 0,2 нмоль/л, С-пептид стимулированный < 0,6 нмоль/л);
  • при наличии противопоказаний к применению ПССП (заболевания печени, почек, крови, индивидуальная непереносимость ПССП);
  • при наличии противопоказаний или неэффективности метформина для нормализации гликемии натощак.

Повседневную сахароснижающую терапию отменяют. Назначают комбинацию инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и пролонгированного инсулина перед сном и перед завтраком. При наличии противопоказаний или неэффективности метформина для нормализации гликемии натощак назначают комбинированную терапию в виде ПСМ днем и пролонгированного инсулина перед сном.

Показаниями к моноинсулинотерапии при СД типа 2 являются:

  • дефицит инсулина, подтвержденный клинически и лабораторно;
  • абсолютные противопоказания к применению ПССП (заболевания почек, печени, крови, беременность, лактация).

Моноинсулинотерапия при СД типа 2 может назначаться как в виде традиционной, так и в виде интенсифицированной инсулинотерапии.

Интенсифицированную ИТ можно назначать лишь больным с сохраненным интеллектом, прекрасно обученным принципам терапии СД, тактике поведения при неотложных состояниях, самоконтролю и в обязательном порядке имеющим средства для его осуществления. Учитывая, что интенсифицированная ИТ может увеличивать риск гипогликемических состояний, особенно опасных при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, данный вид инсулинотерапии не рекомендуется лицам, перенесшим острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной стенокардией. Обычно таким больным назначают пролонгированный инсулин дважды в сутки, а дозу короткого инсулина устанавливают индивидуально в зависимости от планируемого к приему с пищей количества углеводов и уровня препрандиальной гликемии.

Современные критерии компенсации СД типа 2, предложенные European NIDDM Policy Group (1993), предполагают гликемию натощак ниже 6,1 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи — ниже 8,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин HbA1С ниже 6,5%, аглюкозурию, акетонурию, нормолипидемию, АД ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25.

Достижение компенсации СД типа 2 осуществляется в несколько этапов. На первом этапе лечения ликвидируется декомпенсация заболевания (гликемия натощак ниже 7,8 , а после еды ниже 10,0 ммоль/л). Доказано, что, с одной стороны, указанная гликемия уже снижает проявление глюкозотоксичности и способствует нормализации секреции инсулина, а с другой — при таком уровне гликемии натощак практически полностью исключается риск развития гипогликемических эпизодов, особенно в самое опасное ночное время.

Следующим важным этапом лечения больных являлось решение вопроса об индивидуальных критериях компенсации заболевания у каждого конкретного пациента.

Известно, что одним из критериев компенсации СД типа 2 является гликемия натощак ниже 6,1 ммоль/л. В то же время широко распространено мнение, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, учитывая опасность возникновения плохо распознаваемых ими гипогликемий. Однако не вызывает сомнения тот факт, что декомпенсация СД у лиц старческого возраста активизирует катаболические процессы, предрасполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений СД. Десятилетнее наблюдение за пожилыми больными, страдающими СД типа 2, показало, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает, независимо от длительности заболевания (M.Uusitupa и соавт., 1993). При этом смертность от описанных причин прогрессивно увеличивается при возрастании HbA1С с 8,7% до 9,1% (J.Kuusisto, L.Mykkanen, K.Pyorala и соавт., 1994).

Анализ литературных данных и собственный опыт в достижении компенсации заболевания у больных СД типа 2 позволяет нам утверждать следующее: с нашей точки зрения, независимо от возраста больного, приоритетными позициями при выборе критериев компенсации в каждом конкретном случае являются сохранный интеллект пациента, наличие у него личных средств самоконтроля, ежедневный контроль гликемии и высокий уровень знаний, позволяющий больному принимать правильное решение на основании полученных им при самоконтроле данных. В том случае, если больной соответствует перечисленным критериям и, кроме того, в анамнезе у него отсутствуют данные о нестабильной стенокардии, перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения или инфаркте миокарда, следует постепенно переходить к следующей цели терапии — достижению уровня гликемии натощак ниже 6,1 ммоль/л.

1. Gerich J.E. Is muscle the major site of insulin resistance in type 2 ( non-insulin-dependent) diabetes mellitus? Diabetologia 1991; 34:.

2. Barnett A.H. Insulin in the Management of type 2 Diabetes. Diabetes review international 1996; 5(1): 12-4.

3. Colwell JA. Should we use intensive insulin therapy after oral agent failure in type 2 diabetes? Diabetes Care Aug 1996; 19(8): 896-8.

4. Niskanen-L. Drug-Therapy — Insulin-Treatment in Elderly patients with Non-insulin-dependent Diabetes-Mellitus — A Double-Edged-Sword. Drugs & aging 1996; 8(Iss 3):.

5. Peuchant E., Delmas-Beauvieux M.-C., Couchouron A. et al. Short-term insulin therapy and normoglycemia: effects on erythrocyte lipid peroxidation in NIDDM patients. Diabetes Care Feb 1997; 20(2): 202-7.

6. Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13:.

7. Rodier-M., Colette-C., Gouzes-C. et al. Effects of Insulin therapy upon Plasms-Lipid Fatty-Acids and Platelet-Aggregation in NIDDM with Secondary Failure to Oral Antidiabetic Agents. Diabetes research and clinical practice 1995; 28(Iss.): 19-28.

8. Yki-JКrvinen H., Kauppila M., Kujansuu E. et al. Comparison of insulin regiments in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327(12):.

9. Ruoff G. The management of non-insulin dependent diabetes mellitus in the elderly. J of Family Practice. 1993 Mar; 36(3):.

10. Klein R. Klein BEK., Moss SE. et al. The medical management of hyperglycemia over a 10-year in people with diabetes. Diabetes Care Jul 1996; 19(7):.

11. The U.K. Prospective Diabetes Study Group: U.K. Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years’therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44:.

12. Kuusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994; 43: 960-7.

13. Kiiusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. Stroke 1994; 25:.

Источник: http://medi.ru/info/5510/

admin
admin

×